（一）排尿習(xí)慣訓(xùn)練
【定義】
排尿習(xí)慣訓(xùn)練是建立可預(yù)見(jiàn)的膀胱排空模式,，防止有認(rèn)知缺陷并有急迫性,、壓力性或功能性尿失禁的患者出現(xiàn)尿失禁,。該訓(xùn)練方法能幫助患者養(yǎng)成有規(guī)律的排尿習(xí)慣,，不僅僅能提醒患者定時(shí)排尿,，還可以保持患者會(huì)陰部的皮膚干燥清潔,。
【操作流程】
（1）使用排尿日記詳細(xì)記錄患者3天的排尿情況，以確定患者的排尿模式,。
（2）根據(jù)排尿模式和日常習(xí)慣,，確立最初的排尿間隔時(shí)間表。
（3）排尿間隔時(shí)間不少于2小時(shí),，在預(yù)定的時(shí)間協(xié)助和提示患者排尿,。
（4）在排尿時(shí)提供固定的方式和體位。
（5） 結(jié)合患者具體情況采取適當(dāng)?shù)姆绞秸T導(dǎo)排尿：①利用條件反射誘導(dǎo)排尿：能離床的患者,，協(xié)助患者到洗手間,，坐在馬桶上，讓患者聽(tīng)流水聲,。對(duì)臥床患者,，放置便盆，用溫?zé)崦硗夥蟀螂讌^(qū)域或用溫水沖洗會(huì)陰部,，邊沖洗邊輕輕按摩患者膀胱膨隆處,，禁止按壓；②開(kāi)塞露塞肛誘導(dǎo)排尿：利用開(kāi)塞露塞肛,，促使逼尿肌收縮和內(nèi)括約肌松弛排尿,。
（6）排尿間隔時(shí)間的選擇：①如果24小時(shí)內(nèi)尿失禁大于2次，將排尿間隔時(shí)間減少半小時(shí),；②如果24小時(shí)內(nèi)尿失禁小于2次,，保持排尿間隔時(shí)間不變；③如果患者48小時(shí)內(nèi)都沒(méi)有出現(xiàn)尿失禁,，將排尿間隔時(shí)間增加半小時(shí),，直至達(dá)到4小時(shí)排尿一次的理想狀態(tài)。
（7）保持在預(yù)定時(shí)間內(nèi)排尿,，避免如廁時(shí)間超過(guò)5分鐘,。
（8）醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)患者排尿習(xí)慣是否改變。
（9）防止膀胱過(guò)度充盈,，逐步做到均勻攝入水分,，避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水,。
（二）反射性排尿訓(xùn)練
【定義】
反射性排尿訓(xùn)練是指為了引發(fā)膀胱反射性收縮,，尋找觸發(fā)點(diǎn)（排尿扳機(jī)點(diǎn)），又稱為扳機(jī)點(diǎn)排尿（triggering toilet），指某些骶上神經(jīng)病變所引起的排尿困難的患者,，試用誘發(fā)膀胱逼尿肌收縮的方法來(lái)誘導(dǎo)患者排尿,。定時(shí)對(duì)患者膀胱區(qū)域進(jìn)行不同方法的刺激，促進(jìn)排尿功能的恢復(fù),，適用于反射性尿失禁者,。扳機(jī)排尿應(yīng)用范圍有限，僅適用于一些特殊病例,，前提：逼尿肌括約肌功能協(xié)調(diào),，膀胱收縮容易觸發(fā)，且收縮時(shí)壓力在安全范圍（＜40cmH2O）,，收縮時(shí)間足夠,，無(wú)尿失禁。如在排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓力明顯增加,，應(yīng)確保壓力在安全范圍內(nèi),，否則可配合藥物或棄用該法。T6平面以上的脊髓損傷在刺激時(shí)可出現(xiàn)自主神經(jīng)異常反射,，如發(fā)生則停用該方法,。
【操作流程】
反射性排尿訓(xùn)練在導(dǎo)尿前半小時(shí)，通過(guò)尋找扳機(jī)點(diǎn),，以手腕的力量,，指腹輕輕叩擊恥骨上區(qū)/大腿上1/3內(nèi)側(cè)，50～100次/分,，每次叩擊100～500次,。或牽拉陰毛,、擠壓陰蒂/陰莖或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮,，產(chǎn)生排尿。
【注意事項(xiàng)】
任何患者在進(jìn)行扳機(jī)點(diǎn)排尿前必須進(jìn)行嚴(yán)格的泌尿系統(tǒng)檢查,，包括尿流動(dòng)力學(xué)檢查,，確定膀胱的功能現(xiàn)狀對(duì)上尿路是安全的。同時(shí)應(yīng)密切隨訪,，了解膀胱的排空功能,，了解并發(fā)癥的出現(xiàn)。
（三）代償性排尿訓(xùn)練
【定義】
代償性排尿訓(xùn)練通過(guò)手法和增加腹壓等方式促進(jìn)排尿,，包括Valsalva屏氣法和Crede手法,，用于逼尿肌和括約肌均動(dòng)力不足的患者。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí),，禁止使用該方法：①括約肌反射亢進(jìn),；②逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào),；③膀胱出口梗阻；④膀胱輸尿管-腎臟反流,；⑤顱內(nèi)高壓,；⑥尿道異常；⑦心律失?；蛐墓δ懿蝗贿m合行屏氣動(dòng)作者,。
【操作流程】
（1） Valsalva屏氣法：患者取坐位，身體向前傾,，屏氣呼吸,，以增加腹壓，向下用力做排便的動(dòng)作幫助排尿,。
（2） Crede按壓法：雙手拇指置于髂嵴處,，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓,，也可用拳頭于臍下3cm深按壓,，并向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢輕柔,，避免使用暴力和恥骨上直接加壓,，同時(shí)囑患者增加腹壓幫助排尿。不推薦該排尿方式,，只有在尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示膀胱內(nèi)壓在安全范圍才可以使用,。
【注意事項(xiàng)】
目前臨床上較少單獨(dú)使用這兩種手法進(jìn)行輔助排尿，而是經(jīng)常將兩者聯(lián)合使用,，此類排尿的方法也可以用于膀胱老化,、逼尿肌無(wú)力的患者,。避免由于膀胱過(guò)度充盈或者手法加壓過(guò)分,，導(dǎo)致尿液返流到腎臟,。
（四）盆底肌訓(xùn)練
【定義】
盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training）指患者有意識(shí)地反復(fù)收縮盆底肌群，增加支持尿道,、膀胱,、子宮和直腸的盆底肌肉力量，以增加控尿能力,。適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者,。慎用于心律失常或心功能不全的患者,、膀胱出血（血尿）,、急性期尿路感染、肌張力過(guò)高者,。
【操作流程】
（1） 確定患者的尿失禁類型及配合程度,。
（2） 告知患者及家屬盆底肌訓(xùn)練的目的和方法,，指導(dǎo)患者配合，消除患者緊張和焦慮,，訓(xùn)練以患者不疲勞為主,。
（3） 患者在不收縮下肢,、腹部和臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會(huì)陰及肛門括約?。看问湛s維持5～10秒,，重復(fù)10～20次,，每日3～5次。
（4）在指導(dǎo)患者做呼吸訓(xùn)練時(shí),，囑患者吸氣時(shí)可以收縮肛門,，維持5～10秒，呼氣時(shí)放松,。
（5） 患者可在橋式運(yùn)動(dòng)下做收縮肛門的動(dòng)作,，如患者想象自己尿急，但還找不到衛(wèi)生間,，所以要先憋住尿（想象療法）,，從而維持收縮肛門的動(dòng)作（5～10秒）。
（6） 患者坐在椅子上,，由后向前緩慢地把肛門,、陰道、尿道等盆底肌收縮上提,，感覺(jué)想阻止肛門排氣,，從1數(shù)到10，然后緩慢放松,。
（7） 患者可以坐在馬桶上,，兩腿分開(kāi)，開(kāi)始排尿,，中途有意識(shí)地收縮盆底肌肉,，使尿流中斷，如此反復(fù)排尿,、止尿,，重復(fù)多次，使盆底肌得到鍛煉,。
【注意事項(xiàng)】
有文獻(xiàn)報(bào)道,，在尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)囑患者行盆底訓(xùn)練，25%的女性患者實(shí)際采用了Valsalva動(dòng)作,?；颊咭?guī)律地應(yīng)用Valsalva動(dòng)作鍛煉會(huì)損害盆底張力,，加重尿失禁。也有很多患者在不熟悉正確鍛煉方法時(shí)收縮的是腹壁,、臀部或者下肢內(nèi)收肌群,，因此正確的鍛煉方法顯得尤為重要。
（五） 生物反饋治療
【定義】
生物反饋（biofeedback）指采用模擬的聲音或視覺(jué)信號(hào)來(lái)反饋提示正?；虍惓５呐璧准∪獾幕顒?dòng)狀態(tài),，使醫(yī)師或患者了解盆底鍛煉是否正確，從而得到正確的,、更有效的盆底鍛煉,。
治療方法是通過(guò)生物刺激反饋儀，將其探頭置入陰道或直腸內(nèi),，以檢測(cè)盆底肌肉和腹部肌肉電信號(hào)活動(dòng),，也可以通過(guò)監(jiān)測(cè)肛門（或陰道）和腹部的壓力來(lái)完成。并采用模擬的聲音或視覺(jué)信號(hào)反饋給患者和治療者,，使患者根據(jù)這些信號(hào)訓(xùn)練,，學(xué)會(huì)自主控制盆底肌的收縮和舒張，而治療者可以通過(guò)反饋的信息找到正確的鍛煉方法,。通過(guò)生物反饋治療可以發(fā)現(xiàn)和糾正患者不正確的盆底肌肉鍛煉方法,，并且通過(guò)生物反饋的個(gè)體化治療，有利于提高康復(fù)治療效果,。
【操作流程】
（1）患者取側(cè)臥位或仰臥位,，放松肌肉。
（2）利用10～50Hz,、200微秒的波寬,，0～100mA的電流強(qiáng)度來(lái)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)纳窠?jīng)肌肉電刺激。
（3）將儀器的治療棒放置于直腸（男性或未婚女性）/陰道內(nèi)（已婚女性）,。
電流大小適宜以患者感覺(jué)到肌肉在強(qiáng)力收縮但不感覺(jué)疼痛,，或是患者盆底肌肉有跳動(dòng)的感覺(jué)而無(wú)疼痛感為準(zhǔn)。
（4）根據(jù)患者個(gè)人情況,，按照生物反饋儀器的指示給出的壓力波形來(lái)對(duì)患者進(jìn)行盆底肌肉的放松和收縮,，治療要循序漸進(jìn)。
【膀胱訓(xùn)練注意事項(xiàng)】
1. 做各種訓(xùn)練前醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)患者做好初步評(píng)估,，評(píng)估其是否可以進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練,。
2. 訓(xùn)練前患者和陪護(hù)人員應(yīng)明確訓(xùn)練的目的并積極配合。
3. 訓(xùn)練的強(qiáng)度適宜,，以患者不疲勞為主,。
4. 訓(xùn)練過(guò)程中患者如出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)立即停止訓(xùn)練。
5. 訓(xùn)練過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,，并做好相關(guān)記錄,。
參考文獻(xiàn)
1.鄭彩娥,，李秀云.實(shí)用康復(fù)護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2012,235-236.
修改日期：2022.4
作者：朱雪瓊 呂敏
審核人：王大明