【定義】
吞咽障礙（dysphagia）是指吞咽過程的異常,。卒中患者的吞咽障礙是指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)而沒有誤吸,，也包括口腔準(zhǔn)備期的異常,，例如咀嚼和舌運動異常等。
正常吞咽的分期: 1.口腔前期2.口腔準(zhǔn)備期3.口腔期4.咽期5.食管期
【治療原則】
改善攝食吞咽的功能；改變或恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的方式，早日拔除鼻飼管,、咽造瘺、食管造瘺,、胃或空腸造瘺等,；預(yù)防和減少并發(fā)癥，如食物誤吸導(dǎo)致的肺部感染,；改善病人的營養(yǎng)狀態(tài),，增強病人康復(fù)的信心,，有利于其他功能障礙的恢復(fù)。
【護(hù)理措施】
1. 環(huán)境
整潔的就餐環(huán)境,，幫助患者做好餐前的準(zhǔn)備工作,，減少一切分散注意力的環(huán)境因素在安靜舒適的環(huán)境下專心進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，降低吞咽訓(xùn)練中發(fā)生危險的可能,。
2. 進(jìn)食體位
一般采取半臥位或坐位,，頸部前傾,，嚴(yán)禁水平臥位或側(cè)臥位進(jìn)食,。不能坐起的患者，可取床頭抬高30°的半臥位,，頭部前屈,，偏癱側(cè)肩部墊枕?？祻?fù)護(hù)理人員站在患者的健側(cè),，使食物不容易從口中漏出，有利于食物向舌根部運送,，還可以減少咽部食物的殘留和誤咽的發(fā)生,。在這些體位下，可選擇低頭,、頭旋轉(zhuǎn),、側(cè)頭、仰頭等姿勢進(jìn)食,。
3. 食物性狀和量的選擇
根據(jù)病情輕重和病程的發(fā)展合理選擇,。先選擇易在口腔內(nèi)移動、密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的食物,，如蛋羹,、香蕉等。順序為先磨爛的食物或糊→剁碎的食物或濃液→正常的食物或水,。在稀液內(nèi)適當(dāng)增加增稠劑,。
4. 食具
選擇匙面小、邊緣鈍厚,、難以沾上食物的湯匙,，匙柄較長、容量5～10ml的匙羹為宜,，便于準(zhǔn)確放置食物及控制每匙食物量,。也可以對自己進(jìn)食的患者餐具進(jìn)行一定的改造。飲水用湯匙不用吸管,。從健側(cè)喂食,，盡量把食物放在舌根以利于吞咽。
5. 咽部殘留食塊清除法
吞咽無力時，食塊常不能一次吞下,，殘留在口腔和咽部,。出聲有濕性嘶啞時，懷疑有食塊,、唾液,、痰液殘留在咽部?？梢赃x擇以下幾種方法清除殘留：①空吞咽：每次進(jìn)食吞咽后,，反復(fù)做幾次空吞咽，使食塊全部咽下,，然后再進(jìn)食,。②交
互吞咽：每次進(jìn)食吞咽后飲少量的水（1～2ml），這樣有利于刺激誘發(fā)吞咽反射,，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的,。③側(cè)方吞咽：咽部兩側(cè)的梨狀隱窩部的殘留食物。讓患者分別左,、右轉(zhuǎn),，做側(cè)方吞咽，可除去梨狀隱窩部的殘留食物,。④點頭式吞咽：會厭是另一處容易殘留食物的食物,。當(dāng)頸部后屈時，會厭變窄,，可擠出殘留食物,，然后頸部盡量前屈，形似點頭,，同時做空吞咽動作,，便可去除殘留食物。
6. 飲水訓(xùn)練
進(jìn)食訓(xùn)練順序一般是膠凍樣食物,、半固體,、固體，最后是液體,。飲水訓(xùn)練時,，將茶杯邊緣靠近患者的下唇，鼓勵患者飲一小口,，或使用缺口杯,，開始階段飲少量水。
7. 呼吸情況
正常吞咽需要瞬間暫停呼吸（喉入口0.3～0.5s）,，讓食物通過咽腔,，咀嚼時用鼻呼吸,；如果患者在吞咽過程中呼吸急促，咀嚼時用口呼吸或吞咽時瞬間呼吸,，容易引起誤吸,，應(yīng)避免此類情況發(fā)生。
【出院指導(dǎo)】
1. 進(jìn)食時保持環(huán)境安靜,，注意力集中,，心情愉快，不大聲說話,，食物及進(jìn)食環(huán)境滿足需求,。
2. 食物溫度以偏涼為宜，因冷刺激可以誘發(fā)或強化吞咽反射,。
3. 吞咽訓(xùn)練前可先做呼吸訓(xùn)練,，如吹肥皂泡、哨子等,，提高吞咽時控制呼吸的能力，強化隨意迅速咳嗽的能力,。
4. 進(jìn)食前清潔口腔,、排痰，分泌物增多時須先清理分泌物后再進(jìn)食,，進(jìn)食過程中如因分泌物過多而影響進(jìn)食,、吞咽時也須清理。
5. 進(jìn)食時注意識別窒息前兆,，如呼吸困難,，呼吸帶有雜音，欲用力咳嗽但無法咳出,，不能說話,，表情痛苦，像被人扼住脖子,，紫紺,，意識喪失，瞳孔散大,，便失禁等,。一旦窒息，立即急救,，可采用海姆力克急救法,。
6. 少量多餐，出現(xiàn)嗆咳立即停止進(jìn)食并鼓勵患者咳嗽,、拍背,。
7. 進(jìn)食后坐位或半坐臥位30～40分鐘,，避免食物返流引起窒息。
8. 進(jìn)食時間需個體化,，如滿足藥物半衰期,，營養(yǎng)攝入等需要。
9. 進(jìn)食餐具可根據(jù)功能障礙狀況量身定做,。
10. 直接吞咽訓(xùn)練循序漸進(jìn),，避免患者過度勞累。
11. 訓(xùn)練時注意觀察口腔黏膜,，保持口腔清潔,，避免在食物殘留情況下訓(xùn)練，嚴(yán)禁動作粗暴,。
12. 定期復(fù)診,。
參考文獻(xiàn)：
1.竇祖林. 《吞咽障礙評估與治療》,北京：人民衛(wèi)生出版社.2017,219-225.
修訂日期：2022.7
作者：朱雪瓊，盧曉霞
審核人：王大明