案例分析：
吳女士,，46歲,，因為反復(fù)皮膚瘙癢到醫(yī)院就診,，查血發(fā)現(xiàn)肝功能指標(biāo)異常（圖1）,，堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高，進一步查抗線粒體抗體陽性（圖2）,，診斷為原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC),，給予藥物治療后肝功能及瘙癢明顯好轉(zhuǎn)。
圖1 肝功能指標(biāo)
圖2 抗線粒體抗體結(jié)果
什么是PBC,？
原發(fā)性膽汁性膽管炎(之前稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化,，PBC）是一種自身免疫性肝臟疾病，主要發(fā)病人群為中老年女性,，近年來發(fā)現(xiàn)男性患者也有增多,，PBC典型的肝功能異常為堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT/GGT）升高,，其中ALP特異性更高,，多高于正常高限2倍以上，見于95％以上的PBC患者,。血清AMA尤其AMA-M2亞型是診斷PBC的特異性抗體,，在PBC患者中陽性率超過90％，其他抗體如抗sp100抗體,、抗gp210抗體等對PBC也有一定的診斷意義,。PBC臨床表現(xiàn)隱匿，部分患者發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)肝硬化,，原來稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化,。近年來隨著對疾病認識的提高，越來越多早期患者被診斷,，這些患者的肝臟病理尚處于小膽管炎癥狀態(tài),，治療反應(yīng)相對較好。所以2015年歐洲及美國肝病協(xié)會將原名中的“肝硬化”更改為“膽管炎”,。
PBC為什么會有皮膚瘙癢,？
瘙癢是PBC患者的典型癥狀之一，發(fā)生率約20%~70%,。患者的瘙癢可能是全身性的,，也可能是局部的(手掌和足底為主)，瘙癢的強度不一,，可自行加重和減輕,。癢常在夜間和早上加重，女性在經(jīng)前期也可能出現(xiàn)癥狀加重,。長期搔抓可能導(dǎo)致皮膚破損,、毛囊炎、結(jié)節(jié)性癢疹和苔蘚樣變,。?瘙癢的發(fā)病機制尚不清楚,，可能與皮膚膽汁酸蓄積和內(nèi)源性阿片類物質(zhì)生成增加有關(guān),。
PBC及瘙癢如何治療？
PBC治療的基礎(chǔ)用藥是熊去氧膽酸,，劑量需達到13~15 mg/kg每日,，其作用機制包括利膽、細胞保護,、抗炎,、免疫調(diào)節(jié)等，具有改善患者生化指標(biāo),、緩解肝臟病理改變的作用,。對于UDCA單藥治療無效的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者，可聯(lián)用與UDCA,。針對瘙癢的治療取決于癥狀的嚴重程度,，若為輕度瘙癢，溫水浴,、潤膚劑,、抗組胺藥物等治療方法可能有幫助。中到重度瘙癢采用藥物治療(如膽汁酸螯合劑考來烯胺),。
PBC患者長期管理
PBC是一種慢性疾病,，需長期隨診，監(jiān)測病情進展并及時調(diào)整治療,。初次診斷后,，給予熊去氧膽酸治療后，一般推薦1個月后復(fù)診,，之后可每3個月復(fù)診1次,。6~12個月如判斷患者對熊去氧膽酸治療反應(yīng)欠佳，需進一步評估病因,，加用二線治療,，之后可每1~3個月復(fù)查1次，評估生化指標(biāo)應(yīng)答情況及對藥物的耐受情況,，調(diào)整治療,，直至達到生化指標(biāo)緩解。除評價生化指標(biāo)外,，還需要定期檢查患者肝臟超聲影像學(xué)改變,、骨密度等骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)、血脂情況,、評估心血管事件風(fēng)險,、評估甲胎蛋白等肝臟惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險、食管靜脈曲張等門靜脈高壓情況，綜合評估患者的生活質(zhì)量及病情進展情況,。
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作者：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染科 陳燕飛
審閱：黃建榮
參考文獻：
國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,，肝內(nèi)膽汁淤積癥診治專家共識（2021年版）,，中華肝臟病雜志，2022,30（2）:137-146
中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會,，原發(fā)性膽汁性膽管炎診療規(guī)范（2021）,，中華內(nèi)科雜志2021，60,，（8）：709-715