肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害,，導(dǎo)致合成、解毒,、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償,，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙,、肝腎綜臺(tái)征,、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1],。我國(guó)引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(尤其是HBV),，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如酒精、化學(xué)制劑等),。兒童肝衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病,。
肝衰竭死亡率高，內(nèi)科綜合治療效果欠佳,，需要早期積極進(jìn)行人工肝治療,。人工肝治療可以顯著提高肝衰竭患者的存活率[2,3]。其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力,，通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械,、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì),，補(bǔ)充必需物質(zhì),，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植,。
圖1：非生物型人工肝治療原理
人工肝分為生物型,、非生物型和混合型三種，臨床上目前應(yīng)用成熟且有臨床療效的是非生物型人工肝,。非生物型人工肝是借助體外循環(huán)裝置（理化或生物反應(yīng)裝置）,，通過(guò)血漿置換、血漿吸附,、血液濾過(guò)或者血液透析的方式,，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充蛋白質(zhì),、凝血因子,，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，暫時(shí)替代肝臟功能,，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù),，從而達(dá)到治療肝衰竭的作用。生物型人工肝臟的基本原理是:將培養(yǎng)的外源性肝細(xì)胞放置或繼續(xù)培養(yǎng)于體外生物反應(yīng)器中,當(dāng)患者血液或血漿流經(jīng)反應(yīng)器時(shí)通過(guò)半透膜或直接接觸的方式與培養(yǎng)的肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換.其中的肝細(xì)胞發(fā)揮清除毒索和中間代謝產(chǎn)物.參與生物合成和生物轉(zhuǎn)化及分泌具有促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)的活性物質(zhì)等功能,，從而達(dá)到暫時(shí)的支持作用,，但目前尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床試驗(yàn)階段?；旌闲腿斯じ?/span>指將非生物型人工肝和生物型人工肝裝置結(jié)合的系統(tǒng),。不管是生物型人工肝還是非生物型人工肝都只能暫時(shí)性的部分替代人體的肝臟功能，因?yàn)楦闻K是人體最大的消化腺,，具有合成功能,、代謝功能、解毒功能和免疫功能[4],。
當(dāng)前臨床上主要應(yīng)用的人工肝是非生物型人工肝,，生物型人工肝因?yàn)楦渭?xì)胞來(lái)源以及生物反應(yīng)器兩大難點(diǎn)還沒(méi)有很好得到解決，還處于臨床前研究階段,。非生物型人工肝目前治療的兩大主流模式是雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）和血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)（PERT）,，當(dāng)然還可以根據(jù)患者的病情選擇個(gè)體化的治療方案，比如單純血漿置換,、血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附,、血漿置換聯(lián)合血漿膽紅素吸附以及血液濾過(guò)等模式[5]。
圖2：雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療模式圖
圖3：血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)治療模式圖,，先行血漿置換,，后串聯(lián)血液濾過(guò)。
非生物人工肝適應(yīng)癥及相對(duì)禁忌癥[6]
1.非生物人工肝治療的適應(yīng)癥
（1）各種原因引起的肝衰竭早,、中期,，PTA在20%-40%之間和血小板>50×109/L的患者為宜,；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn),，治療風(fēng)險(xiǎn)大,，臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)估分險(xiǎn)和利益后作出治療決定；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),，但有肝衰竭傾向者,，一旦內(nèi)科綜合治療效果不佳,，也可考慮早期人工肝治療,。
（2）晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng),、移植肝無(wú)功能期的患者,。
（3）各種原因引起的高膽紅素血癥，內(nèi)科治療無(wú)效者,。
（4）肝衰竭的各種并發(fā)癥的治療
2,、非生物人工肝相對(duì)禁忌癥
隨著血液凈化技術(shù)提高和體外循環(huán)材料的更新，人工肝治療沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥,，但為了減少并發(fā)癥和治療意外,，以下為人工肝治療的相對(duì)禁忌癥：
（1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血和DIC患者，出血及DIC為得到控制,。
（2）對(duì)治療過(guò)程中所用的藥物和血漿高過(guò)敏者,。
（3）休克、循環(huán)功能衰竭者,。
（4）心,、腦梗死非穩(wěn)定期患者。
（5）對(duì)有嚴(yán)重全身感染,、晚期妊娠等合并癥的患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用,。
非生物型人工肝仍是治療肝衰竭的主流技術(shù)，人們對(duì)非生物型人工肝的認(rèn)識(shí)也不斷加深,，單模式的血液凈化技術(shù)在清除毒素方面各有優(yōu)勢(shì),。血液透析對(duì)分布容積大、彌散性強(qiáng)的小分子清除能力強(qiáng),，而分子量在15000-20000之間的大分子,，血液濾過(guò)效果較好。血漿膽紅素吸附對(duì)膽紅素清除率高,；血漿置換對(duì)于內(nèi)毒素以及與白蛋白結(jié)合的物質(zhì)清除效果好,，除了解毒功能外，還能補(bǔ)充白蛋白,、凝血因子以及其它血源性生物活性物質(zhì),。為克服上述單一方法的不足,，提高臨床療效，把以上方法聯(lián)合應(yīng)用并在肝衰竭治療中取得了非常好的療效,。生物型人工肝得益于迅速發(fā)展的干細(xì)胞技術(shù),，有望實(shí)現(xiàn)體外肝臟再造，形成真正意義上的“人工肝臟”,，原因是干細(xì)胞具有無(wú)限再生能力及多能分化能力,。體外再造組織或器官的置入還可能改變?nèi)斯じ问求w外支持系統(tǒng)的概念，另外生物材料可進(jìn)一步提高生物及非生物人工肝的療效,。
參考文獻(xiàn)
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[2]. Xiao LL, Wu XX, Chen JJ, Yan D, Shi DY, Huang JR, Xu XW, Li LJ. Progress in hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure treatment in China: A large, multicenter, retrospective cohort study using a propensity score matching analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2021 Dec;20(6):535-541.
[3]. Xiao LL, Xu XW, Huang KZ, Zhao YL, Zhang LJ, Li LJ. Artificial Liver Support System Improves Short-Term Outcomes of Patients with HBV-Associated Acute-on-Chronic Liver Failure: A Propensity Score Analysis. Biomed Res Int. 2019 Nov 29;2019:3757149.
[4]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組,韓濤,陳煜,段鐘平.人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2022年版)[J].臨床肝膽病雜志,2022,38(4):767-775
[5]. Saliba F, Ba?ares R, Larsen FS, Wilmer A, Parés A, Mitzner S, Stange J, Fuhrmann V, Gilg S, Hassanein T, Samuel D, Torner J, Jaber S. Artificial liver support in patients with liver failure: a modified DELPHI consensus of international experts. Intensive Care Med. 2022 Oct;48(10):1352-1367.
[6].李蘭娟.人工肝肝臟.浙江.浙江大學(xué)出版社.2012年
作者：連江山 審閱：黃建榮
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 傳染病國(guó)家醫(yī)學(xué)中心